СПЕРМОГРАММА

Важнейшим исследованием мужской фертильности является анализ эякулята или спермограмма. Изучаются физические, биохимические, иммунологические свойства спермы и количественные, качественные и морфологические свойства сперматозоидов.

Очень важно, чтобы условия сбора эякулята были стандартизованы. Желательно, чтобы сдача эякулята происходила в специально оборудованном помещении в лечебном учреждении рядом с лабораторией, для быстрой доставки на исследование. Сперма сдаётся методом мастурбации в стерильную посуду. Обязательна маркировка времени сдачи эякулята. В помещении желательно иметь эротически настраивающие мужчину пособия (журналы, видео и т. п.) или предусмотреть участие жены для адекватной эякуляции.

Если пациент сильно стесняется и не может сдать сперму в лечебном учреждении, возможно поступить следующим образом: пациент собирает сперму в стерильную посуду и маркирует дома или в гостинице, но должен её доставить в лабораторию в течение 15 – 30 минут, не допуская её остывания (укутать в тёплое, поместить «за пазуху», в термо-пакет и т. п.) особенно в холодное время года.

Подготовка к сдаче эякулята: воздержание от интимной жизни 2–7 суток, оптимально 3–5 суток. Обычно рекомендуют также отказ от употребления алкоголя, курения, крепкого чая, кофе и лекарственных препаратов в течение периода воздержания. Но мы считаем, что мужчина должен вести обычный образ жизни. Если сперма имеет плохие качества, то для здорового зачатия необходимо улучшать образ жизни пациента не на 3-5 суток, а долговременно. Поэтому обязательно рекомендуем перед сдачей спермограммы только воздержание 3-5 суток. Могут влиять на качество спермы посещение бани, сауны, горячая ванна значительной продолжительности (более 30 минут), солярий, перегрев на солнце и, особенно, переутомление и недосыпание. При хорошей функции половой системы такие влияния не будут значительными для результатов спермограммы.

Нормативы спермограммы

Представление о нормальном составе спермы менялось с развитием сперматологии и андрологии. Устойчивые представления об этом были достигнуты уже к середине 20 века. Норма как характеристика – это междисциплинарное понятие в различных науках для обозначения некоторой количественной или качественной характеристики при которой процесс  протекает устойчиво, а явление оптимально и стабильно. В медицине норма – это состояние динамического равновесия между био-психо-социальными параметрами человека и идентичными параметрами окружающей его среды. Применительно к спермограмме норма – это такие качества спермы, которые дают высокую способность к зачатию, что биологически целесообразно для продления рода.

«Целесообразно разграничивать такие понятия, как «норма» и «норматив». Норма для каждого человека – явление объективное, реальное, индивидуальное. Нормативы же нередко устанавливаются специалистами и при этом с известной степенью конвенции (соглашения, договоренности). Однако и нормативы не произвольны. При их установлении, действительно, нередко сознательно упрощают реальную норму, отвлекаясь от разнообразия ее признаков. Именно исходя из субъективистской трактовки нормы нередко приходят к отождествлению понятий «норма» и «норматив».» [Корольков А. А., Петленко В. П., 1975, 1977]. Норма конкретного мужчины может отличаться от принятых нормативов спермограммы. Но различение этого – компетенция только опытного врача.

В настоящее время в качестве нормативов спермограммы ВОЗ использует результаты обследования плодовитых мужчин, отражённые в работе Cooper и соавторов в 2010 г. При этом специально оговаривается, что нормативы ВОЗ основаны на статистике, и они не устанавливают диагноз бесплодие, если показатели спермы мужчины ниже нижней границы референсного диапазона. Аналогично высокие показатели спермограммы не гарантируют высокую плодовитость. С нашей точки зрения подобные замечания ставят под сомнение саму возможность ориентироваться на нормативы в клинической практике и делают мысль о зависимости вероятности оплодотворения от количества и качетсва сперматозоидов гипотетической.

У Cooper отмечено, что несколько других параметров имеют важное значение для зачатия, как например: наличие антиспермальных антител, проницаемость цервикальной слизи, оценка шансов на успешное лечение НРС (IAC, IVF, ICSI), количество подвижных форм после отмывания сперматозоидов, акрозин, распределение и тубулина. Но в традиционном понимании, которое сложилось в процессе развития сперматологии и которое никто не отменял,  вероятность зачатия пропорциональна количеству активных и морфологически полноценных сперматозоидов.

Мы выдвигаем гипотезу, что вероятность зачатия подчиняется закону нормального распределения. В этом случае, можно представить кривую распределения вероятностных значений зачатия, как функцию от количества и качества сперматозоидов.

 

f(x)=1/2 [1+erf((x-μ)/√(2σ^2 ))]

 

Где μ – математическое ожидание (коэффициент сдвига) соответствует индексу Фарриса, σ – среднеквадратичное отклонение (коэффициент масштаба), erf – функция ошибок, для расчёта графика примем равной единице. Считается, что в норме индекс Фарриса больше 200 млн. активных сперматозоидов. Сопоставив самые разные данные фертильности наших пациентов, в том числе высокие значения, предположим, что μ=300, т. е. при индексе Фарриса равном 300, вероятность зачатия составит 50%. Согласно правилу «3-х сигм» рассчитаем значение среднеквадратичного отклонения,

σ=(2*300*0,997)/6=99,7

 

тогда дисперсия σ2 равна 9940,09. Воспользовавшись автоматизированной функцией построения графиков https://planetcalc.ru/4143/ получаем следующий график, который помогает отвечать пациентам на вопрос о вероятности зачатия, которая у них на момент обследования и лечения. Кроме того, он хорошо иллюстрирует низкие шансы зачатия при индексе Фарриса меньше 200. Выбранные для построения графика величины считаем оптимальными:

 

В бланках лабораторий, которые мы наблюдаем и в России и в бланках клиник из других стран, чрезвычайно распространена ошибка: под названием «Норма» или «Референсный интервал» в них приводятся значения нормативов ВОЗ, которое соответствует нижней границе референсного интервала (принятого в 2003 или 2010 году), – это совершенно неправильно. См. таблицу Cooper А1.2 - выше. Клинической норме наиболее соответствуют приведённые там же значения средние и выше средних. А указанная нижняя граница референсного диапазона соответствует в работе Cooper низким значениям плодовитости, беременности возникают только у 5% пар. Эта нижне допустимая граница соответствует также границе между средней тяжестью и тяжёлыми нарушениями сперматогенеза прежних классификаций. Ниже приводим нижние, средние и максимальные значения по Cooper.

Объем. Min=1,5 мл/ Med=3,7 мл /Max=7,6 мл. Уменьшение объёма указывает на недостаточность функции половых желез (простаты, семенных пузырьков и прочих). Возможно также «непопадание» спермы в посуду для забора или нарушение доставки в лабораторию. Увеличение количества спермы может говорить о воспалении в половых органах.

Цвет. В норме цвет эякулята серо-белый или с лёгким оттенком желтого. Красный или бурый оттенок спермы говорит о наличии свежей или старой крови/эритроцитов и свидетельствует о травме половых органах, камнях в простате или хроническом везикулите.

Кислотность. Норма рН спермы составляет 7,2-7,8 (щелочная). Отклонения в ту или иную сторону говорят о воспалительном процессе половых желез.

Время разжижения. Время разжижения спермы не должно превышать 60 минут. Сперматозоиды получают возможность эффективно перемещаться только после разжижения порции спермы. Время разжижения может удлиняться при хроническом простатите и/или везикулите.

Вязкость спермы. Для определения вязкости эякулята измеряют длину нити, стекающую с конца пипетки. В норме она не более 0,5 см. При повышенной вязкости нить удлиняется, это говорит о хроническом простатите, везикулите. Вязкая сперма снижает шансы на зачатие, сперматозоиды в вязкой среде не могут покинуть влагалище и повреждаются кислой средой.

Концнтрация сперматозоидов в 1 мл эякулята.

Min=15 млн/ Med=73 млн /Max=259 млн  сперматозоидов. Снижение концентрации сперматозоидов связано с нарушением функции яичек. Сниженная концентрация уменьшает шансы на оплодотворение. Увеличение концентрации сперматозоидов (более 200 млн. в 1 мл) некоторые авторы расссматривают как патологию, но в нашей практике фертильные мужчины нередко имели высокую концентрацию по 300-500 млн/мл. Фертильный мужчина-рекордстмен имел концентрацию спермиев 1100 млн/мл.

Общее количество сперматозоидов.

Min=39 млн/ Med=255 млн /Max=928 млн.  Снижение общего количества спермиев в эякуляте связано с теми же факторами, что и снижение концентрации спермиев в 1 мл спермы. В наших наблюдениях рекордное количество спермиев у фертильного мужчины 1888 млн.

Подвижность сперматозоидов. От подвижности сперматозоидов зависят шансы на оплодотворение. Выделяют 4 группы спермиев (по критериям 2003 года):

группа А – активные подвижные сперматозоиды с прямолинейным движением;

группа В – малоподвижные спермии с прямолинейным движением;

группа С – малоподвижные сперматозоиды, движения которых колебательные или вращательные;

группа Д – сперматозоиды неподвижны.

В норме должно быть более 25% сперматозоидов из группы А или 50% сперматозоидов из группы А и В.

Сниженная подвижность сперматозоидов носит название астенозоосперия и свидетельствует о воспалительных процессах половых органов, токсических поражений и тепловых воздействий на мужские половые железы (яички).

Морфология. С помощью данного показателя определяется количество нормальных сперматозоидов.

В норме неизмененных сперматозоидов должно быть более 20%. О тератозооспермии говорят, когда количество нормальных спермиев менее 20%. Влияют на морфологию сперматозоидов токсические и радиационные поражения, воспалительные и инфекционные процессы, а также экология.

Живые сперматозоиды. Данный показатель оценивает процент живых спермиев в эякуляте. Чем он меньше, тем ниже вероятность зачатия. В норме живых сперматозоидов должно быть более 50%.

О некроспермии говорят при снижении описанного показателя, что может быть временным явлением при интоксикации, инфекционном заболевании, стрессе. Постоянная неркоспермия наблюдается при поражении яичек радиацией, токсическими веществами или тепловом воздействии.

Клетки сперматогенеза. Количество слущенных клеток сперматогенного эпителия семенных канальцев должно быть не более 2%.

Агглютинация и агрегация. В норме склеивание сперматозоидов (агглютинация) и скопление спермиев в сгустки отсутствует.

Лейкоциты и эритроциты. В норме в эякуляте эритроциты отсутствуют, а количество лейкоцитов не превышает 3-4 в поле зрения. Если лейкоцитов больше, это указывает на воспалительный процесс в мужских половых органах.

Слизь. В норме слизи в сперме нет или она в небольшом количестве. Обнаружение значительного количества слизи говорит о воспалительном процессе простаты и семенных пузырьков.

Индекс Фарриса (индекс фертильности, показатель плодовитости) остаётся интересным интегральным показателем:

ИФ = Количество активно подвижных сперматозоидов в  эякуляте

Выражается ИФ в миллионах активно движущихся сперматозоидов категории А. Норма ИФ > 200.  Индекс Фарриса показывает количество миллионов активных нормальных сперматозоидов, которые будут активно участвовать в оплодотворении.

614000, г. Пермь, ул. Краснофлотская 11                                                                             тел: (342) 238-86-81, 8-981-75-886-86